VAKCINE I AUTIZAM

29.04.2017

U prethodnoj epizodi, koja se bavila neželjenim dejstvima vakcina, nisam spomenuo ono što privlači najveću pažnju i predstavlja najveći strah roditelja, a to je odnos između vakcinacije i autizma. To nisam uradio iz dva razloga: prvo, tema je jako ozbiljna i široka, tako da zahtjeva više nego jednu epizodu (zapravo dvije) i drugo, nauka je pokazala da između vakcinacija i razvoja autizma ne postoji uzročno-posljedična veza, tako da je pogrešno autizam smatrati neželjenim dejstvom vakcine. Da bi se ova tema pravilno razumjela, neophodna su određena pojašnjenja i time ćemo se baviti u ovoj epizodi, dok će sledeća biti posvećena samim dokazima za i protiv teze o povezanosti vakcinacije i autizma.

Neki od najčešćih komentara antivakcinalista na naučnu istinu da vakcine ne izazivaju autizam jesu da je autizam u porastu, da se ispoljava nakon vakcinacije MMR vakcinom i da je zbog toga nesumnjivo izazvan njome (uzgred, ovakvo razmišljanje spada u domen logičke greške: post hoc ergo propter hoc - lat. nakon toga, dakle zbog toga - odnosno radi se o pogrešnom zaključivanju da jedna pojava uzrokuje drugu samo zato što se dešava prije ove druge – za više detalja vidite link https://bs.wikipedia.org/wiki/Post_hoc_ergo_propter_hoc). Autizam zaista jeste u porastu, ali ne toliko koliko se nama čini. Najveći dio porasta učestalosti poremećaja iz autističnog spektra, posljedica je prividnog porasta nastalog zbog promjene klasifikacije bolesti i dijagnostičkih kriterijuma, što je dovelo do toga da neke druge dijagnoze (npr. Aspergerov sindrom, različiti poremećaji razvoja govora i sl.), koje su ranije smatrane posebnim kliničkim entitetima, potpadnu pod kapu ASD-a (autism spectrum disorders – poremećaji iz autističnog spektra). Na taj način, bez realnog porasta broja osoba sa tim poremećajima mi imamo statistički povećanu učestalost ASD-a u populaciji. Ima više radova na ovu temu, a najznačajniji su Bishop et al. 2008 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18384386?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum; Hansen et al. 2015 http://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/1919642. Ostatak (manji dio) porasta autizma je realni porast, koji do sada nije u potpunosti objašnjen, ali se na tome intenzivno radi.

Sada da vidimo šta je poznato o uzrocima autizma.

Ono što se do sada zna je da je autizam multifaktorijalni poremećaj, odnosno da u njegovom nastanku ulogu igraju kako genetski faktori, tako i faktori okoline. Naučne studije su utvrdile da genetski faktori igraju dominantnu ulogu u oko 60% slučajeva autizma i do sada su identifikovana 103 gena koji mogu imati ulogu u njegovom nastanku. Rizik od ponavljanja autizma u porodici u kojoj već postoji autistično dijete je oko 19%. Istovremeno, rizik je gotovo dvostruko veći kod dvojajčanih blizanaca – dakle braće i sestara „slučajno“ rođenih iz iste trudnoće (oko 35%), dok kod jednojajčanih, dakle genetski identičnih blizanaca, ako jedan blizanac ima autizam i drugi će ga imati u 70 odsto slučajeva. Međutim, genetski faktori, iako imaju dominantnu ulogu, nisu isključivi uzrok ASD-a, jer da jesu, u 100% slučajeva identični blizanci bi imali autizam, a kod dvojajčanih bi rizik bio isti kao kod braće i sestara rođenih u različito vrijeme. To znači da neki dodatni faktori okoline učestvuju u nastanku ovog poremećaja i modifikuju genetski rizik.

Što se uticaja okoline tiče, istraživanja su utvrdila nekoliko mogućih faktora rizika, prije svega starost roditelja https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945690, a naročito oca. To nije iznenađujuće kada znamo da sa starenjem organizma, stari i oštećuje se naš genetski materijal u ćelijama odgovornim za reprodukciju. Činenica je da se u uslovima modernog življenja brakovi sklapaju sve kasnije, a djeca dobijaju u sve starijoj životnoj dobi. Osim toga, naučne studije su utvrdile i druge faktore rizika, kao što su odsustvo nadoknade folne kiseline prije i tokom trudnoće https://autismspeaksblog.wordpress.com/2011/10/18/more-evidence-of-protection-from-prenatal-folic-acid/ (žene koje nekoliko nedjelja prije začeća i nekoliko prvih nedjelja trudnoće uzimaju suplemente sa folnom kiselinom, imaju niži rizik da rode dijete sa ASD-om), teže infekcije i druge teške zapaljenske bolesti majke prije i tokom tudnoće http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/11/06/peds.2012-1107 (rubela, grip i druge teže bolesti praćene dugotrajno povišenom tjelesnom temperaturom negativno utiču na razvoj mozga ploda i povećavaju rizik od rođenja djeteta sa ASD-om), metabolički poremećaji kod majke tokom trudnoće, http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/04/04/peds.2011-2583?sso=1&sso_redirect_count=1&nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+local+token kao što su dijabetes, povišen krvni pritisak i gojaznost koji svi povećavaju šansu da dijete ima ASD, razmak između trudnoća http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/01/10/peds.2010-2371 (pri čemu su djeca rođena iz trudnoće koja slijedi za prethodnom nakon kratkog vremenskog intervala, u povećanom riziku od ASD-a), izvjesni nepovoljni događaji prije, tokom i ubrzo nakon porođaja http://pediatrics.aappublications.org/content/128/2/344 (abnormalni položaj ploda tokom porođaja, komplikacije vezane za pupčanu vrpcu, porođajne povrede, asfiksija – poremećaj disanja i cirkulacije ploda koji zahtijeva reanimaciju na rođenju, novorođenačka žutica), mala tjelesna masa na rođenju https://www.autismspeaks.org/science/science-news/study-finds-low-birth-weight-children-higher-risk-autism i korištenje nekih lijekova protiv epilepsije u trudnoći https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23613074 (prije svega valproične kiseline).

Što se tiče povezanosti rođenja carskim rezom i autizma, prvobitna istraživanja su utvrdila da postoji veza između ove dvije pojave i da su djeca rođena carskim rezom u povećanom riziku od ovog mentalnog poremećaja. Međutim, ova istraživanja odlično ilustruju koliko je truda potrebno da bi se neka naučna istina razotkrila i koliko je opasno donositi ishitrene zaključke (post hoc ergo propter hoc). Najnovije studije https://www.autismspeaks.org/science/science-news/largest-ever-study-autism-c-sections-suggests-shared-triggers pokazuju da ova veza nije uzročno-posljedična, već ukazuju da određeni uzroci prvo djeluju na poremećaj razvoja ploda, koji se kao takav, mora poroditi carskim rezom, pri čemu sam carski rez nema nikakav uticaj na zazvoj ASD-a. Studije koje su do sada rađene ukazuju da je autizam poremećaj sa kojim se dijete rađa, a ne poremećaj koji se stiče kasnije u životu, iako se ne ispoljava jasno prije druge godine života. Određeni rani znaci autizma postoje i prije druge godine, ali su jako suptilni pa ih roditelji teško uočavaju, naročito ako je u pitanju prvo dijete, pa nemaju iskustva. Stručnjaci koji su pregledali fotografije i video zapise djece sa autističnim poremećajima uspjeli su da utvrde postojanje ranih znakova ovih poremjećaja mnogo prije uspostavljanja konačne dijagnoze (str 159; Handbook of Assessment and Diagnosis of Autism Spectrum Disorder; Autism and Child Psychopathology Series; Johnny L. Matson; Springer, 2016).

Ispoljavanje simptoma autizma nakon vremena kada se po kalendaru vakcinacije prima MMR vakcina, dovodi do učvršćivanja zablude da između ove dvije pojave postoji povezanost. Dodatnu konfuziju unosi i činjenica da oko 25 do 30 osto djece sa autizmom ima tzv. regresivnu formu ASD-a kod koje dijete tokom druge godine života izgubi neke, ranije stečene sposobnosti pa laik lako može pomisliti da se ovo dešava kao posljedica vakcinacije.
Nejasnoće oko uzroka ASD-a i činjenica da nije moguće identifikovati jedinstveni uzrok ovih poremećaja, dovele su do pojave različitih nenaučnih „teorija“ oko uzroka autizma. Zagovornici ovih teorija vrlo samouvjereno tvrde da nam nisu potrebna nikakva naučna istraživanja na ovu temu, jer su stvari „same po sebi“ već jasne, a roditelji tačno „osjećaju“ šta je uzrok problema njihovog djeteta. Najbolju potvrdu da nam je nauka potrebna i da stvari ni približno nisu jasne same po sebi dobićemo već u svom dvorištu, na najbližem trgu ili livadi. Dosta je da stanemo na sred čistine, osjetimo čvrsto tlo pod nogama i pogledamo iznad sebe i postaje nam jasno „samo po sebi“ da je Zemlja pod nama nepomična, a da se Sunce, Mjesec i sva nebesa okreću oko nas. Pa zar nema očiglednije „istine“ od toga? Zar je to uopšte potrebno dokazivati? Bili su potrebni ne vjekovi, već milenijumi da bi se ovo gledište opovrglo, bio je potreban nadljudski napor genijalnih umova kao što su Nikola Kopernik, Galileo Galilei i Johan Kepler koji su iz noći u noć, uporno posmatrajući nebo, svojim preciznim mjerenjima utvrdili da je geocentrični (sa Zemljom u središtu) model Univerzuma neodrživ. Oni su pritom došli u sukob i sa najvišim od svih autoriteta, sa samom Crkvom, a Đordano Bruno je zbog odbijanja da napusti svoje stavove, izgubio život na lomači. Vidimo da nije samo Crkva imala svoje mučenike, i nauka je imala svoje. Kako je vrijeme prolazilo, dokazi za heliocentrični (sa Suncem u središtu) model Svemira su se nagomilavali i više ga nije bilo moguće negirati. Ova strašna priča iz istorije nauke nam govori o tome koliko je varljiva ljudska percepcija i koliko nam slijepo vjerovanje u neke „istine“ zapravo sužava vidike i zatvara oči. Nažalost, u srži ljudske psihologije leži sklonost ka ignorisanju činjenica koje se ne slažu sa našim mišljenjem, uz prihvatanje samo onih koje to mišljenje potvrđuju. Ova se pojava zove pristrasno potvrđivanje http://mom.rs/hakovanje-mozga-confirmation-bias-pristrasno-potvrdivanje/  (eng. confirmation bias https://en.wikipedia.org/wiki/Confirmation_bias) i psiholozima je jako dobro poznata. Ipak, naučna istina je samo jedna i ona postoji nezavisno od naših vjerovanja i ubjeđenja, ona je tu, htjeli mi to ili ne, a jedini način da je otkrijemo jeste naučni eksperiment.

Nego da se vratimo na sami početak priče o povezanosti autizma i MMR vakcine i da vidimo kako je do toga uopšte došlo. Priča počinje 1998. godine kada je jedan britanski gastroenterolog, dr Endrju Vejkfild (Andrew Wakefield) objavio naučni rad u kome je ustvrdio da postoji veza između zapaljenskih bolesti crijeva i regresivne forme autizma kod djece, sa vakcinacijom kombinovanom vakcinom protiv morbila, zaušaka i rubeole (MMR). Rad je objavljen u Lansetu (Lancet), jednom od najprestižnijih medicinskih časopisa na svijetu. U pitanju je bilo istraživanje tipa serije slučajeva (case series) koje je obuhvatilo dvanaestoro djece. Studija je dobila veći publicitet nego što jedno ovako malo istraživanje zaslužuje, najviše zahvaljujući Vejkfildovim žestokim nastupima u medijima, tokom kojih je on potpuno neutemeljno (jer studija tipa prikaza slučaja nikako ne može da dokaže uzročnost) tvrdio da je kombinovana MMR vakcina povezana sa porastom učestalosti autizma i da je treba napustiti. Međutim, za razliku od onoga što se uobičajeno vjeruje, on nije nastupao kao protivnik vakcinacije uopšte, već se zalagao da se kombinovana MMR vakcina zamjeni monovalentnim (pojedinačnim) vakcinama protiv morbila, zaušaka i rubeole, a zbog čega se za to zalagao, vidjećemo kasnije. Budući da se oko njegovog istraživanja podigla velika prašina i da je došlo do značajnog pada obuhvata vakcinacije u Velikoj Britaniji, uslijedila su velika klinička istraživanja koja nisu uspjela da dokažu nikakvu vezu između vakcinacije i autizma. To je dovelo do višegodišnje istrage kojom je utvrđeno da je Vejkfild imao izrazit konflikt interesa. Kao prvo, dvije godine prije objavljivanja rada u Lansetu, primio je 435 000 Funti od jedne advokatske kuće koja je pripremala združenu tužbu roditelja autistične djece protiv farmaceutskih kuća, proizvođača MMR vakcine, sa namjerom da dobiju odštetu, uz tvrdnju da je autizam nastao kao posljedica vakcinacije. Plan je bio da Vejkfild svojim radom potkrijepi dokaze na sudu, da bi tužba bila dobijena. Drugo, znatno manje poznato, Vejkfild je osam mjeseci prije objavljivanja studije podnio patent za registraciju nove monovalentne vakcine protiv morbila. Dakle, ne samo što je uzeo novac da bi namjenski napravio studiju koja se može upotrebiti kao dokaz na sudu, već je njegov biznis plan podrazumjevao i diskreditaciju kombinovane MMR vakcine, kako bi njegova monovalentna vakcina nakon toga mogla da preuzme tržište. U biznis planu stoji da je projektovani godišnji profit od prodaje vakcine bio oko 28 miliona Funti. Međutim, njegov moralni pad se ne završava ovdje, dalja istraga je otkrila i da njegovo istraživanje uopšte nije autentično, odnosno da je rad čist falsifikat. Upoređivanjem zdravstvenih kartona pacijenata i podataka navedenih u radu utvrđen je čitav niz nepravilnosti. Suprotno onome što je predstavljeno u radu, uopšte se nije radilo o slučajnoj seriji pacijenata liječenih u Bolnici Rojal Fri (Royal Free Hospital) na kojoj je Vejkfild radio, već su pacijenti regrutovani kroz organizacije koje su se borile protiv MMR vakcine, a većina roditelja su bili klijenti advokatske kuće koja je finansirala Vejkfilda. Iako je u radu eksplicitno stajalo da je osmoro od dvanaestoro djece ispoljilo simptome autizma i zapaljenske bolesti crijeva nekoliko dana nakon MMR vakcinacije, pregledom medicinske dokumentacije je utvrđeno da je to bilo tačno samo u dva slučaja, nekoliko djece nije imalo simptome više mjeseci nakon vakcinacije, par njih je i prije primanja vakcine već posjećivalo ljekare zbog zaostajanja u razvoju, a jedno dijete uopšte nije ni imalo autizam. Otac jednog djeteta je kasnije izjavio: „Ako je moj sin zaista Pacijent 11, onda je ovaj rad iz Lanseta najobičniji falsifikat.“ Osim toga, sva djeca su imala normalan patohistološki nalaz biopsije crijeva, dok je u studiji navedeno da su svi imali jasne znake zapaljenske bolesti crijeva. Sve ovo zajedno, dovelo je do toga da je ugledni časopis Lanset, uz izvinjenje čitaocima, povukao Vejkfildovu studiju, a Ljekarska komora Velike Britanije je Endrjua Vejkfilda pod optužbom za teško kršenje etičkih principa medicinske prakse, lišila licence za rad, čime je njegova ljekarska karijera bila završena. Iz ovoga se može zaključiti da je Vejkfildova studija zapravo bila samo dio razrađenog poslovnog plana koji je, na štetu nebrojeno mnogo djece, nekolicini ljudi trebalo da obezbjedi veliki profit.

Šteta koju je on učinio ne odražava se samo u padu obuhvata vakcinacije, zbog čega su se ponovo javile pojedinačne epidemije morbila sa svim svojim komplikacijama i smrtnim ishodima, već ima mnogo šire javno zdravstveno značenje. Prije njegove zločinačke studije, svijet je bio na pragu iskorijenjivanja malih boginja. Ako se prisjetimo priče o kolektivnom imunitetu (epizoda 4), biće nam jasno da, ako se dostigne određeni nivo vakcinacije u populaciji, bolest iz te populacije biva eliminisana jer više nema dovoljno osjetljivih osoba na koje virus može da se širi. Međutim, ako visok procenat vakcinacije prevazilazi granice pojedinačnih populacija (država) odnosno obuhvati sve stanovnike planete Zemlje, virus neće imati više ni jedno ljudsko biće koje mu može poslužiti kao domaćin i izumrijeće, odnosno bolest će biti potpuno iskorijenjena (eradicirana). Da ovo nije samo puko teoretisanje, već je pokazala praksa, odnosno eradikacija velikih boginja (variole) krajem sedmadesetih godina prošlog vijeka. Prije Vejkfildovog falsifikata, razvijeni svijet je bio dostigao nivo eliminacije malih boginja, a dodatnim naporima da se vakcinišu i stanovnici siromašnih zemalja Afrike i Azije, ubrzo bi se došlo i do iskorijenjivanja ove opake bolesti. Da su morbili eradicirani, i MMR vakcinacija bi za nekoliko godina bila napuštena. Tako je Vejkfild, paradoksalno najviše doprinio daljoj vakcinaciji MMR-om, protiv čega se tako zdušno borio (a bori se i danas).

U sledećoj epizodi ćemo odmjeriti naučne dokaze za i protiv teze da vakcine izazivaju autizam.

---