PRINCIPI AKTIVNE IMUNIZACIJE

27.04.2017

U prethodnim epizodama smo vidjeli da, ukoliko ranije nismo imali dodir (čitaj infekciju) sa nekim virusom ili bakterijom, ne posjedujemo specifični imunski odgovor na taj mikroorganizam, odnosno sposobni smo da odreagujemo isključivo nespecifičnim (urođenim) imunskim sistemom. A ovaj sistem, kao što je rečeno, često ili ne prepoznaje uzročnike infekcije, a i kada ih prepozna, nije sposoban da ih u potpunosti eliminiše. To može da uradi samo specifični imunski sistem sa svojim T limfocitima i antitijelima. Da ponovimo: postoje samo dva načina da se stekne specifični (a to znači potpuni) imunitet na određenu bolest: 1. infekcija i 2. aktivna imunizacija (vakcinacija). Sticanje imuniteta putem infekcije nam je dobro poznato, svi se nekoliko puta godišnje razbolimo od virusne prehlade, što ne predstavlja veliki problem, jeste neprijatno, ali nije opasno. S druge strane, postoje bolesti (koje smo upoznali u prethodnoj epizodi) a koje je najbolje u životu zaobići, inače bi taj život mogao da bude kratak i ispunjen patnjom.

Jedini siguran način da spriječimo da do ovih infekcija dođe, jeste da obezbjedimo specifični imunitet protiv njih, odnosno da „istreniramo“ naše T i B limfocite da prepoznaju date bakterije i viruse i odmah, pri prvom kontaktu s njima odreaguju snažno i efikasno. Aktivna imunizacija (vakcinacija) se sprovodi tako što se u organizam ubacuju antigeni (supstance koje stimulišu specifičnu imunsku reakciju organizma) uzročnika bolesti (patogenih mikroorganizama) koji stimulišu specifični imunski sistem da proizvodi antitjela i T limfocite protiv tih antigena. Na taj način mi stvaramo kompletnu zaštitu protiv teških i smrtonosnih infekcija, na bezbjedan način, jer ponavljam: jedni drugi način da se taj imunitet stekne jeste infekcija, pa ko živ, ko mrtav. Inače, uvijek me šokira koliko su izvjesni ljudi koji jako malo znaju o nekim temama, na internetu samouvjereni. Npr. više puta sam imao prilike da pročitam komentare nekih „eksperata“ tipa: „Ma kakva, bre vakcinacija, sve su to dječje bolesti koje sam ja preležao u djetinjstvu i ništa mi ne fali!“ Volio bih da vidim tog čovjeka koji je recimo preživio tetanus, difteriju, polio i Hib meningitis i nastavio da živi normalno, bez ikakvih posljedica. Kad bi ljudi govorili samo o onome u šta se razumiju, više bismo uživali u tišini.

Nego da nastavimo, vakcine se prema sastavu dijele na žive, mrtve i anatoksične. Žive vakcine (npr. BCG - vakcina protiv tuberkuloze, MMR - vakcina protiv malih boginja, zaušaka i rubeole i živa polio vakcina) sadrže žive mikroorganizme koji su laboratorijskim postupcima oslabljeni. Tako oni po ulasku u organizam mogu da se u njemu razmnožavaju, ali su toliko slabi da ne mogu da izazovu simptome bolesti. Zbog toga su ove vakcine najefikasnije, jer imitiraju prirodni način infekcije i zato daju dugotrajni imunitet praktično identičan onome stečenom prilikom prirodne infekcije (ili malo slabiji, ali u svakom slučaju traje više decenija).

Mrtve vakcine (npr. hepatitis B, Hemofilus influence tip b, pertusis, mrtva polio vakcina) se sastoje od mrtvih bakterija i virusa, ili samo njihovih djelova, zbog čega su mnogo manje imunogene od živih vakcina (imunska reakcija je slabija i kraće traje) pa su za održavanje imuniteta potrebne revakcinacije. Najveći problem ovdje predstavlja veliki kašalj. Antigeni bakterije Bordetella pertussis su izrazito slabo imunogeni, tako da ni imunitet nakon preležane infekcije ne traje duže od 10 godina. To znači da bi veliki kašalj mogao da se preleži više puta u životu. Nakon vakcinacije, ovaj imunitet traje još kraće, najviše 5-6 godina, ali kao što sam ranije objasnio, najvažnije je da su od velikog kašlja zaštićena djeca u prvim mjesecima života, jer ona mogu imati teške komplikacije ili umrijeti, dok starijima, osim što će kašljati mnogo i teško, neće biti ništa. Zato se sa vakcinacijom i započinje već sa navršena 2 mjeseca.

Anatoksične vakcine (npr.difterija, tetanus) ne sadrže bakterije već njihov toksin koji je laboratorijskim postupcima tako izmjenjen da nema više toksično dejstvo, ali stimuliše imunski sistem na proizvodnju zaštitnih antitjela i naziva se anatoksin ili toksoid. Pošto je toksin praktično odgovoran za sve manifestacije bolesti, blokiranjem njegovog dejstva vakcinacijom, bacili difterije i tetanusa su nemoćni. Ni anatoksične (toksoidne) vakcine ne stvaraju imunitet koji traje čitavog života pa je povremeno potrebna revakcinacija (zbog toga u odraslom dobu i primamo vakcinu protiv tetanusa nakon neke značajnije povrede).

Kalendar vakcinacije u Crnoj Gori podrazumijeva da se na rođenju dobije BCG vakcina (živa vakcina koja štiti od teških oblika tuberkuloze), a sa navršena 2 mjeseca se započinje vakcinacija kombinovanom vakcinom Pentaxim koja štiti od difterije, tetanusa, pertusisa, poliomijelitisa i Hemofilusa influence tip b. Ova vakcina sadrži anatoksine difterije i tetanusa, inaktivirane (mrtve) polio viruse i mrtve bakterije Hemofilusa influence i Bordetele pertusus (odnosno pošto je u pitanju tzv. acelularna pertusis vakcina, ona ne sadrži cijele ubijene bakterije, već samo njihove najvažnije antigene). Prednost kombinovane vakcine je u tome što se dijete vakciniše protiv više bolesti kroz samo jedan ubod, a prednost acelularne pertusis vakcine je u tome što ima značajno manje neželjenih efekata od stare (tzv. celularne – koja sadrži čitave ćelije bakterije Bordetella pertussis) vakcine. Pošto svaka medalja ima dvije strane, ova bezbjednija vakcina je ujedno i manje imunogena, tako da je imunitet slabiji i kraće traje. Vakcinacija Pentaximom se sprovodi tokom prve godine života, u tri doze (nakon ovakve kompletne vakcinacije, zaštitna antitjela se mogu naći kod 98,7% vakcinisanih). Takođe, u tri doze se prima i vakcina protiv hepatitisa B, koja sadrži samo jedan antigen (HBsAg, površinski antigen virusa). Sa navršenih 12 mjeseci, dobija se MMR vakcina (živa vakcina, koja sadrži žive ali oslabljene viruse malih boginja, zaušaka i rubeole). Sa navršenih 18 mjeseci, slijedi revakcinacija Pentaximom, a zatim pauza sve do polaska u školu. Na upisu u školu, prima se revakcina protiv difterije i tetanusa (kao injekcija), i oralna (koja se pije) polio vakcina (OPV – živa vakcina koja sadrži oslabljene viruse dječje paralize i koja pruža kompletniju zaštitu nego mrtva vakcina koja se prima u sklopu Pentaxima). Pošto je efikasnost MMR vakcine oko 90-95%, pri upisu u školu se prima i MMR revakcina koja treba da obezbjedi da onih 5-10% djece koji nisu razvili imuski odgovor prilikom prve vakcinacije, to urade nakon druge doze. U uzrastu od 14 godina (završni razred osnovne škole) dobija se revakcina protiv difterije i tetanusa, kao i posljednja doza OPV, a u završnom razredu srednje škole samo revakcina protiv difterije i tetanusa.

Ovo je pravo mjesto da objasnimo zašto je aktivna imunizacija zdravstvena mjera od opšte društvene koristi i zbog čega nije tačno da se tiče samo osobe koje se vakciniše. Često se mogu čuti izjave tipa: „Dijete je moje i moja je odluka da li ću ga vakcinisati! Šta se to koga drugog tiče i šta ima država da se miješa u to?“ Ili: „Šta je druge briga je li moje dijete vakcinisano, ako su njihova vakcinisana!“ U nastavku ćemo vidjeti zbog čega ljudi koji tako razmišljaju nisu u pravu. U prvoj polovini 20-og vijeka, stvoren je pojam kolektivnog imuniteta. Epidemiološka istraživanja su pokazala da, za sprečavanje izbijanja epidemije neke bolesti nije neophodno vakcinisati baš svakog pojedinačnog člana populacije, zbog toga što osobe koje su imune na neku bolest, predstavljaju prepreku širenju te bolesti na članove populacije koji tu otpornost nemaju. To odlično ilustruje sledeća slika (za one koji ne znaju engleski, na slici su crvenom bojom prikazane osobe oboljele od zaraznog oboljenja, koje tu bolest mogu da prošire na okolinu, plavom bojom zdrave osobe koje nemaju imunitet protiv te bolesti, a žutom zdravi, vakcinisani članovi populacije koji su otporni na bolest): https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c0/Community_Immunity.jpg . Kao što vidimo, mogućnost širenja bolesti i nastanka epidemije u nekoj populaciji, najviše zavisi od procenta vakcinisanih osoba. Kad procenat otpornih osoba pređe izvjesni prag, navedena infektivna bolest se više ne može održati u populaciji jer nema dovoljno osjetljivih članova na koje može da se prenese i tako biva eliminisana. Koliki je ovaj procenat, najviše zavisi od zaraznosti same bolesti. Neke bolesti se veoma lako prenose na okolinu i izuzetno su zarazne, a najviše od svih male boginje. Epidemiološke studije su pokazale da jedna osoba oboljela od malih boginja, u nevakcinisanoj populaciji u prosjeku zarazi 12 do 18 drugih osoba (dok je kod gripa, za koga svi misle da je jako zarazan, taj broj 1-2). Zbog toga je nivo kolektivnog imuniteta neophodan da bi se širenje bolesti zaustavilo izuzetno visok, odnosno oko 95% populacije mora biti vakcinisano da se bolest ne bi javljala. Slično važi i za veliki kašalj. Neke druge bolesti nisu toliko zarazne, pa je i nivo kolektivnog imuniteta neophodan za njihovu kontrolu manji (npr. za difteriju 83-86%, dječju paralizu 80-85%, zauške 75-85%, dok se na dnu spektra nalazi grip sa samo 40%).

Iz prethodnog se jasno vidi, da vakcinišući sebe, ja ne štitim samo sebe, već i sve one ljude sa kojima dolazim u kontakt, odnosno da je aktivna imunizacija postupak od javno zdravstvenog značaja i tiče se čitavog društva. Zbog čega je to tako? Pa zato što ni u kom slučaju ne možemo vakcinacijom obuhvatiti čitavo stanovništvo. Postoje kategorije stanovništva koje se ne mogu vakcinisati. To su prije svega osobe čiji je imunitet oštećen ili oslabljen (pacijenti oboljeli od malignih oboljenja koji su na hemioterapiji; osobe kojima je transplantiran neki organ i koje čitavog života moraju da uzimaju lijekove koji im slabe imunitet, da bi spriječili odbacivanje organa; djeca i odrasli oboljeli od leukemije, nakon transplantacije koštane srži; pacijenti oboljeli od AIDS-a; djeca sa urođenim imunodeficijencijama). Tu zatim spadaju novorođenčad i mala dojenčad (prvih par mjeseci života) koja su suviše mala da bi započela sa vakcinacijom, odnosno sva djeca u prvoj godini života, za koju je suviše rano da prime MMR vakcinu. Ovdje spadaju i osobe na suprotnom kraju životnog spektra, odnosno stare osobe čiji je imunitet tokom godina prirodno oslabio. U ovu kategoriju spada i jedan dio vakcinisanih osoba, zato što ni jedna vakcina nema efikasnost od 100% (ona se u prosjeku kreće od 90 do 98%). To znači da će od 100 vakcinisanih ljudi, njih nekoliko ipak moći da oboli od zarazne bolesti protiv koje su vakcinisani (i to naravno ne ruši ni teoriju ni praksu vakcinalne nauke, kao što neki antivakcinaši žele da prikažu).

Dakle, kad rezimiramo, vidimo da se ovdje radi o najosjetljivijim kategorijama stanovništva (male bebe, starci, teško bolesni ljudi) koje od smrtonosnih zaraznih bolesti (a one su još smrtonosnije kod njih nego kod mladih i zdravih ljudi) štiti samo kolektivni imunitet. Kroz masovnu vakcinaciju društvo pokazuje brigu za svoje najosjetljivije i najugroženije članove. U zemljama sa nižim nivoom društvene svijesti (kao kod nas na primjer), vakcinacija je zakonski obavezna. Protivnici vakcinacije se stalno pozivaju na slobodu izbora. Ostaviti ljudima da biraju da li će da se vakcinišu ima smisla u visokorazvijenim društvima, gdje je nivo zdravstvene i građanske kulture toliko visok da ljudi nedvosmisleno biraju postupke koji doprinose opštem dobru. U Švedskoj aktivna imunizacija nije obavezna (u njihovom vakcinalnom programu zapravo stoji da sva djeca imaju PRAVO da budu vakcinisana protiv devet teških zaraznih bolesti), a obuhvat vakcinacije je preko 95% (https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20505/faktablad-det-svenska-vaccinationsprogrammet-allman-del-for-alla-barn-engelska-2009-126-49.pdf). U našoj zemlji, gdje je nivo društvene svijesti toliki da nema veće sreće nego kad komšiji crkne krava, ovakva zdravstvena politika bi imala pogubne posljedice. Aktivna imunizacija je dakle jedna od najvažnijih tekovina medicine, jer predstavlja jedini pouzdan način da se zaštitimo od teških i smrtonosnih bolesti. To što za te bolesti gotovo niko odavno nije čuo (osim učenika ove škole), zaslužna je upravo aktivna imunizacija. Ako prekinemo sa vakcinacijom djece, vratiće nam se sve one noćne more iz prošlosti, koje su progonile naše bake i prabake i koje su bile strah i trepet svakog roditelja. Pošto život nije bajka i pošto svaka medalja ima dvije strane, u sledećoj epizodi ćemo se pozabaviti neželjenim dejstvima vakcina.

---