NEŽELJENA DEJSTVA VAKCINA

28.04.2017

Kao uvod u današnju epizodu iskoristiću vrlo često ponovljenu tvrdnju da je pedijatar prije davanja vakcine obavezan da potpiše garanciju da se vakcinisanom djetetu ništa neće desiti. Potpuno je nepoznata praksa u bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi u bilo kojoj zemlji, da doktor potpisuje garanciju na dejstvo lijeka propisanog pacijentu. Ljudsko biće nije ni automobil ni frižider, pa da se na njega može davati garancija, a ljekar nije proizvođač ni datog lijeka, ni tog ljudskog bića kome se lijek daje. Čak ni za sopstveno dijete pedijatar ne može dati garanciju da će mu razvoj, kako zdravstveni tako i psihosocijalni, proteći u najboljem redu. Na kraju krajeva, živjeti znači biti izložen riziku. Možete li sebi da garantujete da vas kad izađete na ulicu neće udariti automobil, možete li svom djetetu garantovati da kad ode na igralište ili na fudbal, neće završiti na šivenju u hitnoj pomoći ili na posmatranju na neurohirurškoj klinici zbog povrede glave? Na čitavom svijetu ne postoji NI JEDAN JEDINI postupak koji je savršeno bezbjedan. Najveći broj nesreća se događa kod kuće - ljudi padaju u kadi, guše se hranom, padaju s merdevina dok kače zavjese, udaraju se čekićem dok zakucavaju ekser... I spoljni svijet je pun opasnosti, ljudi ginu u drumskim i avionskim nesrećama, utapaju se dok se kupaju u moru. Isto se odnosi i na medicinu. Svaka medicinska intervencija nosi određene rizike i moguće neželjene efekte, što važi kako za lijekove, tako i za vakcine. Srećom, teške neželjene reakcije na lijekove su rijetke, na vakcine još i rijeđe, a rutinske moderne hirurške intervencije rijetko nose rizik od ozbiljnih komplikacija.

Život podrazumjeva mnoge rizike na koje pristajemo svakodnevno – donošenjem najjednostavnijih odluka, pri čemu su koristi koje imamo od takvih odluka neuporedivo veće od mogućih rizika. Zato i biramo da se tuširamo, a ne da smrdimo, zato jedemo i drugu hranu osim bistre supe, zato putujemo automobilom i avionom, zato idemo na ljetovanje i kupamo se, zato se operišemo kad imamo kamen u žučnoj kesi, zato pijemo lijekove i primamo vakcine. Problem sa neželjenim dejstvima lijekova i komplikacijama hirurških intervencija je i u našoj psihološkoj percepciji rizika. U kući se ponašamo opušteno, bez osjećaja rizika, zato što je taj rizik realno mali, ali i dalje veći nego medicinski rizik. Statistički podaci pokazuju da je na godišnjem nivou rizik da neko umre kao posljedica pada u kući (šansa 1 na oko 20000) dva puta veći nego da umre od neželjene reakcije na lijek (šansa 1 na 40000) a pet puta veći nego da umre od posljedica jednostavne hirurške intervencije (šansa 1 na oko 100000). Uprkos tome, naša psihološka percepcija rizika je sasvim drugačija. Neželjena dejstva lijekova su rijetka, i za svaki lijek postoje jasno identifikovani različiti neželjeni efekti koji se pojavljuju sa različitom učestalošću. Jasno je da su blagi neželjeni efekti mnogo češći od teških (jer da je obrnuto, taj lijek nikad ne bi dobio dozvolu da bude pušten u promet). Međutim, ljudska psihologija čini da različite nepovezane pojave pripisujemo lijekovima odnosno njihovim neželjenim dejstvima. Ako nemamo dovoljno znanja iz neke oblasti, spremni smo da brkamo uzroke, posljedice i slučajnosti, nepravilno tumačimo pojave i izvodimo pogrešne zaključke. Uzmimo za primjer inhalacionu terapiju bronhitisa kod male djece, koja je donijela revoluciju u liječenju ovih bolesti. Prije pojave ove terapije, bronhoopstrukcije su bile mnogo veći problem, naročito kada su težeg stepena i ishod je bio mnogo neizvjesniji nego danas (uključujući i smrtni ishod). Međutim, još uvijek (iako mnogo rijeđe nego prije desetak godina) povremeno u ambulanti imam roditelje koji ne žele da im se dijete inhalira jer „se dijete od komšinice često inhaliralo pa je ZBOG TOGA dobilo astmu.“ To je tipični primjer pogrešne percepcije stvarnosti, odnosno izvrtanja odnosa uzroka i posljedice – dijete se naravno često inhaliralo zato što IMA astmu, a ne obrnuto. Da nema astmu samo po sebi, ne bi se ni inhaliralo. Takav stav dovodi do nepovjerenja u modernu medicinu, koja nam je, između ostalih naučnih dostignuća i omogućila da živimo ovako dugo, zdravo i kvalitetno. S druge strane isti ti roditelji koji su s mukom nabavili magareće mlijeko, guščiju mast ili plućnu maramicu jareta, ni najmanje ne dovode u pitanje ni efikasnost ni bezbjednost ovih narodnih lijekova. Da se sada vratimo na današnju temu i da vidimo pojedinačna neželjena dejstva, po vakcinama:

Pentaxim predstavlja kombinovanu vakcinu koja sadrži toksoide difterije i tetanusa, inaktivirane (mrtve) viruse poliomijelitisa (IPV), polisharide (šećere) sa omotača bakterije Haemofilus influenze tip b koji su zakačeni na proteinski nosač i samo najvažnije antigene bakterije Bordetella pertussis (tzv. acelularna vakcina – za razliku od starije celularne, koja je sadržala cijele ubijene bakterije). U veoma česte neželjene reakcije (10 i više odsto djece koja je prime) na ovu vakcinu spadaju: crvenilo, otok, bol i otvrdnuće na mjestu uboda, i razdražljivost djeteta. Tri kliničke studije neželjenih dejstava Pentaxima su pokazale da su kod odojčadi koja su primila ovu vakcinu u okviru primarne imunizacije, najčešće registrovane reakcije bile razdražljivost (15,2 %) i lokalne reakcije na mjestu injekcije, npr. crvenilo (11,2 %) i otvrdnuće veće od 2 cm (15,1 %). Ovi simptomi se javljaju u roku od 48h od vakcinacije, mogu trajati dva do tri dana i prolaze spontano, bez ikakve potrebe za terapijom. Česte neželjene reakcije (od 1 do 10% vakcinisane djece) su: temperatura veća od 38°C, povraćanje, proliv, gubitak apetita i poremećaji spavanja. Kao i prethodne, i ove reakcije prolaze spontano i ne zahtijevaju nikakvu terapiju. U neuobičajene reakcije (od 0,1 do 1% vakcinisanih) spadaju: produženi neutješni plač koji traje duže od 3h, otok i crvenilo na mjestu ubrizgavanja vakcine, veći od 5 cm u prečniku i temperatura viša od 39°C. Najvažnija rijetka neželjena reakcija, koja se javlja kod jednog od 1000 do 10000 vakcinisanih (0,01 do 0,1%) je povišena temperatura veća od 40°C, dok su najozbiljnije neželjene reakcije veoma rijetke (rijeđe od 1 na 10000 vakcinisanih odnosno od 0,01%) a to su: konvulzije (grčevi nalik na epileptični napad) i hipotonično-hiporesponsivna epizoda (stanje kada dijete omlitavi, preblijedi i slabo odgovara na spoljašnje stimuluse).

Najveći dio ovakvih neželjenih reakcija, prolazi spontano, ali zahtijeva praćenje od strane ljekara. Većina je uzrokovana komponentom protiv velikog kašlja tj. pertusisa. Pošto je bezbjednost djece na prvom mjestu, odlučeno je da moderne vakcine sadrže takozvanu acelularnu pertusis komponentu (umjesto cijelih mrtvih bakterija kod celularne – cijelo-ćelijske vakcine, koje imaju oko 3000 antigena, u acelularnoj se nalazi samo 5 najvažnijih antigena Bordetellae pertussis). Nakon prelaska na acelularnu vakcinu, učestalost neželjenih efekata je drastično opala. Toliko o tvrdnjama pojedinaca da su vakcine kojim smo mi vakcinisani prije 30-40 godina bile bolje i da bi ih trebalo vratiti. Inače, prelazak na acelularnu pertusis vakcinu ima i jedan jako bitan prateći efekat, a to je smanjenje imunogenosti, jer je imunitet koji ove vakcine daju slabiji i kraće traje, ostavljajući stariju djecu i adolescente manje zaštićenim. Ipak, kad se vakcinacija sprovodi na vrijeme, sa ovom vakcinom, najmlađa i najosjetljivija djeca su zaštićena.

U veoma rijteke neželjene reakcije (rijeđe od 0,01% vakcinisanih) spadaju i otok donjih ekstremiteta koji se vezuje za komponentu Hemophilusa influenzae tip b, kao i paralize ekstremiteta koje se vezuju za dejstvo tetanus toksoida. Međutim, potrebno je naglasiti da ove reakcije nisu registrovane nakon primjene Pentaxim vakcine, već drugih vakcina koje sadrže komponentu protiv Hemofilusa influence tip b i tetanusa, tako da je mogućnost pojave ovih neželjenih dejstava nakon vakcinacije Pentaximom samo teorijska. Apsolutno najozbiljnija neželjena reakcija na ovu vakcinu, javlja se u vidu najteže forme alergijske reakcije tj. tzv. anafilaktičkog šoka, koji je bez adekvatne hitne intervencije često smrtonosan, ali se sreće izuzetno rijetko - rijeđe od jedan slučaj na milion vakcinisanih. S obzirom na broj doza Pentaxima koje se godišnje daju u Crnoj Gori, to znači da se anafilaktička reakcija na Pentaxim kod nas može očekivati jednom na svakih 45 godina primjene ove vakcine. Podsjetiću da se smrtonosna anafilaktička reakcija javlja sa sličnom učestalošću nakon primjene bilo kog lijeka, ali to svakako nije razlog da trpite zubobolju ili glavobolju, umjesto da popijete lijek protiv bolova, ili da ne uzmete antibiotik kad imate upalu sinusa ili pluća.

Primovakcinacija protiv dječje paralize se danas sprovodi mrtvim - inaktiviranim virusima poliomijelitisa (IPV) u okviru kombinovane vakcine Pentaxim, čija su neželjena dejstva prethodno opisana, a veoma mali broj tih dejstava se pripisuje samoj polio komponenti. Živa, tzv. oralna polio vakcina (OPV) kada se koristila u primoimunizaciji imala je jedno moguće ozbiljno neželjeno dejstvo, a to je postvakcinalni poliomijelitis, odnosno jako rijetku mogućnost da do paralize dođe zbog vakcinalnog soja virusa. Naime, u rijetkim slučajevima oslabljeni virusi iz vakcine mogu da “savladaju” organizam primaoca (obično se radi o imunokompromitovanoj djeci u uslovima niskog kolektivnog imuniteta tj. kada je obuhvat vakcinacije jako mali) i da izazovu bolest, odnosno dječju paralizu. Učestalost postvakcinalnog poliomijelitisa je oko jedan slučaj na 2,6 do 5 miliona datih doza vakcine. Ovu učestalost su potvrili i izvještaji Svjetske zdravstvene organizacije, po kojima je od 2000. do 2015. godine, 3 milijarde djece na svijetu primilo ukupno 10 milijardi doza OPV, čime je spriječeno 13 miliona slučajeva paralitičkog poliomijelitisa. Pritom je zabilježeno 760 slučajeva postvakcinalnog poliomijelitisa i to u zemljama sa niskim procentom vakcinisanih. Kod nas rizik od ove pojave gotovo da ne postoji, jer imamo visok obuhvat vakcinacije, a time i visok kolektivni imunitet, a i početna vakcinacija protiv dječje paralize kod nas se sprovodi inaktivisanom vakcinom (IPV u okviru Pentaxima) dok se sa OPV sprovodi samo revakcinacija, kako bi se stvorila zaštitna antitijela i u crijevima – glavnom mjestu ulaska virusa u organizam djeteta. Na taj način, naša djeca u vrijeme kada primaju vakcinu sa oslabljenim virusima, već imaju izgrađen imunitet zahvaljujući primljenoj IPV.

BCG je živa vakcina, koja u sebi sadrži višestruko oslabljen Calmette-Guerinov bacil (dobijen iz bacila Mycobacterium bovis) koji se nakon ubrizgavanja u kožu tu zadržava i razmnožava, dovodeći istovremeno i do imunološkog odgovora. Zbog toga, ova vakcina uvijek izaziva otok i crvenilo na mjestu primjene, a u nekim slučajevima i stvaranje gnojanice sa isticanjem gnoja, što obično traje od nekoliko sedmica pa do 3 mjeseca nakon vakcinacije. Nakon što se ovaj proces završi, na mjestu primjene vakcine ostaje ožiljak koji je dokaz uspješne vakcinacije. Ovo se ne može smatrati neželjenim dejstvom vakcine već zapravo njenom uobičajenom i očekivanom reakcijom. Najčešća neželjena reakcija BCG vakcine jeste zapaljenje pazušnih i vratnih limfnih čvorova na strani primjene, ali iako može trajati sedmicama ili mjesecima i ona prolazi bez komplikacija. Posebnu pozornost kod primjene ove vakcine nosi teoretski rizik od sistemske (tj. opšte) infekcije izazvane oslabljenim bacilima iz vakcine, koja se javlja vrlo rijetko (jedan slučaj na jedan do dva miliona datih doza) i to uvijek kod osoba sa jako oslabljenim imunitetom. Zbog toga je primjena BCG vakcine (kao uostalom i svih drugih živih vakcina) kontraindikovana kod pacijenata sa teškim formama stečenih i urođenih slabosti imuniteta (imunodeficijencijama).

Hepatitis B: neželjena dejstva ove vakcine se takođe mogu klasifikovati prema učestalosti. Najčešći neželjeni efekat (10 i više odsto vakcinisanih) je bol na mjestu davanja vakcine. U relativno česte neželjene efekte koji se javljaju kod 1 do 10% primalaca vakcine, spadaju gubitak apetita, povraćanje, bol u trbuhu, proliv i izraženija lokalna reakcija na mjestu primjene vakcine (crvenilo, veći otok, bolna osjetljivost). U neuobičajene reakcije (od 0,1 do 1% vakcinisanih) svrstavaju se osip po koži (nealergijskog porijekla), i simptomi respiratorne infekcije (zapušenost i sekrecija iz nosa). Rijetke neželjene reakcije na hepatitis B vakcinu (od 1 na 1000 do 1 na 10000 datih doza vakcine, tj. 0,01 do 0,1% vakcinisanih) su prolazno povećanje vrijednosti enzima jetre, bolovi u mišićima i upala zglobova (artritis). Najteže neželjene reakcije se naravno javljaju još rijeđe (rijeđe od 1 na 10000 vakcinisanih) i to su prolazno smanjenje broja bijelih krvnih zrnaca (neutropenija), prolazna paraliza facijalnog nerva, kao i paralize ekstremiteta i upala očnog živca. Najteža neželjena reakcija (anafilaktički šok) je ujedno i najrijeđa i javlja se rijeđe od jednom na milion datih doza vakcine.

Sada neopravdano ozloglašena MMR vakcina, koja kao što ćete vidjeti ne daje ništa češće neželjene reakcije od drugih vakcina. U česte i blage neželjene reakcije spadaju povišena temperatura (1 od 6 vakcinisanih), osip po koži (1 od 20 datih doza) i otok pljuvačnih žlijezda (1 od 60-75 vakcinisane djece). Ove se reakcije obično javljaju 7-14 dana nakon vakcinacije (odnosno nakon perioda inkubacije) i predstavljaju blage manifestacije bolesti izazvane vakcinalnim sojem virusa (tzv. mala bolest). Ozbiljnije reakcije su rijeđe, febrilne konvulzije se javljaju sa učestalošću od 1 na 3000 vakcinisane djece, prolazno sniženi broj trombocita (krvnih pločica) kod 1 na 30 000 doza vakcine. Najteže reakcije kao što su gluvoća, encefalitis sa mogućim trajnim oštećenjem mozga i ozbiljne alergije javljaju se rijeđe od 1 na milion vakcinisanih. Bez obzira što je encefalitis nakon vakcinacije izuzetno rijedak, za dijete kome se desi i za njegove roditelje to je prava tragedija i sasvim je opravdan strah od ovakvih neželjenih efekata vakcinacije. Međutim da se podsjetimo, encefalitis se nakon prirodne infekcije malim boginjama javlja znatno češće (1 od 1000 oboljelih) dakle hiljadu puta češće nego nakon vakcinacije, a kao što je objašnjeno u jednoj od prethodnih epizoda, morbili su izuzetno zarazna bolest koja u vrijeme prije uvođenja vakcinacije nije zaobilazila praktično ni jedno jedino dijete. Osim toga, encefalitis tokom malih boginja, javlja se kao posljedica imunološke reakcije na virus, što znači da bi djeca koja imunološki odreaguju na vakcinalni soj virusa tako što razviju encefalitis, i nakon prirodne infekcije tzv. “divljim” sojem virusa malih boginja, takođe sigurno dobila encefalitis. Genetika sa kojom smo rođeni u mnogome određuje našu sudbinu u zdravlju i u bolesti, a na nju još decenijama, ako ne i vjekovima nećemo moći da utičemo.

Da zaključimo: neželjena dejstva lijekova su većinom nepredvidljiva. Obaveza ljekara nije da daje garanciju da lijek neće imati neželjenih dejstava, jer takav lijek, koji nema neželjenih efekata, jednostavno ne postoji, već da u razgovoru sa pacijentom i u toku predgleda, pokuša da identifikuje faktore koji bi mogli da ukažu na mogućnost pojave neželjenog dejstva. Na primjer, ako je dijete na prethodnu dozu neke vakcine reagovalo alergijskom reakcijom, stručna je greška zanemariti taj podatak i dati mu novu dozu iste vakcine, bez adekvatnog ispitivanja i praćenja, i ta greška može da ima pogubne posljedice, a ljekar u tom slučaju mora da snosi i zakonsku i moralnu odgovornost. Za djecu koja su sklonija alergijskim reakcijama uvijek postoji mogućnost da se vakcinišu u hospitalnim uslovima tj. u dnevnoj bolnici – pod budnim okom i konstantnim praćenjem od strane subspecijaliste alergologa. Međutim, ukoliko se već na prvu dozu vakcine javi teška alergijska reakcija, a da prethodno ništa nije ukazivalo na tu mogućnost, doktor nije napravio nikakvu stručnu grešku i ne snosi odgovornost za to (ožiljak koji nosi u srcu nakon takvog događaja je već druga stvar).

Kontroverzno pitanje odnosa vakcinacije i autizma obradićemo u sledeće dvije epizode ove škole.

---